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《病人请假条精选3篇》

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患者住院期间未经医生许可不得私自外出,如擅自外出,按自动出院处理。那么病人请假条该怎么写呢?为大家精心整理了病人请假条,觉得不错就分享给好友哦。

病人请假条篇1

患者__,因__(说明具体请假原因)需请假外出,保证__年_月_日_时准时回归病房。并同意:

1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;

2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为,如饮酒、吸毒等;

3、外出期间不做违法乱纪之事;

4、超时未归,或发生2、3条的行为,科室有权开除出院;

5、外出期间影响疾病诊疗,责任自负医学,教育网收集整理;

6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。

7、凡病情危重者一律不得请假。

同意上述约定,请签字:__

有效联系电话:

请假时间__年_月_日

准假医师签字:

病人请假条篇2

患者 因 现在 医院住院治疗, 因 (说明具体请假原因)需请假外出,保证 年 月 日 时准时返院。

并同意:1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为,如饮酒 吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归,或发生2.3条的行为,科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗,责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。

患者声明:本人理解,本人的外出行为和医务人员的意见相驳,明白外出的风险及其他不可预知的风险,但本人仍坚持外出,本人自愿承担外出的一切风险和后果,如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。

同意上述约定,请签字:

有效联系电话;

请假时间 年 月 日

准假医师签字:

患者或家属签字:

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病人请假条篇3

患者姓名: 性别: 年龄: 岁(月、天)床号: 住院号:

诊断:

原因请假离院,具体时间: 年 月 日 时 分开始致 年 月 日 时 分结束,患者必须在请假时间结束后准时到院,请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的,其后果自负,院方均不承担任何责任。

患者及家属签名:

当班医师签名:

当班护士签名: