《社会实践活动调查表》

社会实践活动调查表

农民朋友们：

你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或上写上相应的答案。

一：一般情况：

1．性别（　）。

Ａ.男　　Ｂ.女

２．年龄（　）岁。

３．家庭人口是（　）个。

４．家庭年收入（　）元。

Ａ.〈５０００元　　Ｂ.５０００～１万　　Ｃ.１万～２万　Ｄ.〉２万

５．你认为你自己的身体状况怎么样（　）

Ａ.很好　　Ｂ.一般　　　Ｃ.较差　　Ｄ.很差

６．家里有无人长期患病（　）。

Ａ.有　　Ｂ.无

７．如果您生了病，一般选择怎么地方看病？

Ａ、个体医 Ｂ、村医 Ｃ、卫生院� Ｄ、县级医院�� Ｅ、市级医院

８．村里有没有相应的合作医保宣传（� ）

A、有，很全面，而且是持续性的

B、有，只有在投保的时候做过宣传

C、从来没有过

D 、不知道

９．你是否参加了合作医疗（　）（如果是请回答第二部分，否回答第三部分）

Ａ.是　　Ｂ.否

二：参加合作医疗保者回答：

１．你参保了（　）年。

２．您是自愿参加新型农村合作医疗了吗？

Ａ、是的������ Ｂ、不是

３．参加新型农村合作医疗后，您到医院看过病吗？

Ａ、看过������ Ｂ、没有看过

４．您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？

Ａ、方便及时�� Ｂ、不方便不及时

５．您清楚合作医疗的报销制度吗（� ）。

A 、很清楚　B、知道　 C 、知道报销一说，不知道怎么实现　　D 、不知道

６．您觉得合作医疗的报销制度怎么样（� ）。

A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B、有点复杂，但是可以接受。

C、很简单，非常方便。� 　　　　　D、不知道

７．您觉得投保的赔率合适吗（� ）。

A、太低了，没有实际意义

B、很合适，比较公正合理

C、无所谓，可以接受

D、限制因素太多，不是很方便

８．您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？

A、满意����������� B、一般������������� C、不满意

９．您对提供服务的医院的服务质量和服务态度是否满意？

Ａ、满意�� 　　Ｂ、一般�� 　　Ｃ、不满意　　Ｄ、不知道

１０．您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？

Ａ、有好处���� Ｂ、没有好处���� Ｃ、不清楚

１１. 明年您还要参加新型农村合作医疗吗？

Ａ、参加������ Ｂ、不参加������ Ｃ、不清楚

１２.投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（� ）。

Ａ、保险费用加重了经济负担

B、和原先没有区别

C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著

D、明显减轻经济负担

１３.您觉得参加合作医疗后，看门诊或住院花费是否要比以前高？

A、要高一些��������� B、没有什么变化

三：未参加合作医疗保者回答：

１．你没有参加合作医疗的原因是（　）

Ａ、经济负担重　　Ｂ、没什么用　　　　Ｃ、不了解　　　　Ｄ、麻烦

２．你希望加入合作医疗吗？（　）

Ａ、是　　　　　　Ｂ、否

３．明年您要参加新型农村合作医疗吗？

Ａ、参加������ Ｂ、不参加������ Ｃ、不清楚

４．如果加入合作医疗你认为自己的医疗需求会增加吗？（　）

Ａ、会　　　　　Ｂ、不会