《人身保险合同【10篇】》

时间：2024-10-30 20:52

保险合同是一项民事行为，而且是一项合同行为，因而，保险合同不仅受保险法的调整，还应当受民法和合同法的调整，所以，保险合同的成立一定要符合民事法律行为的要件和合同的成立要件。

人身保险合同 1

全文

编码：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜｜姓名：有效证件类型：□身份证 □*** □护照 □其他｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜证件号码：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日周岁｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜性别：□男 □女婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他与被保险人关系：｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜住址：邮编：｜｜｜｜｜｜｜电话：｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜收费地址：邮编：｜｜｜｜｜｜｜电话：｜

｜料｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜工作单位：电话：｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜职业（工种）：兼职：职业代码：｜｜｜｜｜｜｜｜类别：｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜姓名：有效证件类型：□身份证 □*** □护照 □出生证 □其他｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜被｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜证件号码：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日周岁｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜性别：□男 □女婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜险｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜住址：邮编：｜｜｜｜｜｜｜电话：｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜工作单位：电话：｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜职业（工种）：兼职：职业代码：｜｜｜｜｜｜｜｜类别：｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜家庭｜配偶姓名｜｜性别｜｜出生日期｜年月日｜

｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜｜保单｜子女姓名｜｜性别｜｜出生日期｜年月日｜

｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜｜请｜子女姓名｜｜性别｜｜出生日期｜年月日｜

｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜｜填写｜子女姓名｜｜性别｜｜出生日期｜年月日｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜受｜满期、生存保险金受益人：姓名：性别：□男 □女与被保险人关系：｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜益｜证件类型：证件号码：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜身故保险金受益人：姓名：性别：□男 □女与被保险人关系：｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜资｜证件类型：证件号码：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜料｜若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人｜

｜｜平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜交别： □年交 □半年交 □季交月交 □趸交｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜保费交付方式：□自动转帐： □自交 □人工收取｜

｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜开户银行：帐号：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）：｜

｜｜ □抵交保费 □储存生息（本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理）｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜事｜保险起期：自年月日起保险期限：□终身 □定期（年）交费期：年约定领取年龄：周岁｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜主｜投保项目｜保险金额或份数｜投保档次｜标准保费｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜项｜险｜｜｜｜元｜

｜｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜｜投保项目｜保险金额｜保险费｜投保项目｜保险金额｜保险费｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜意外伤害保险｜万元｜元｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜附｜意外伤害医疗保险｜万元｜元｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜住院医疗保险｜档次：｜元｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜住院安心保险｜档次：｜元｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜万-寿两全保险年期｜万元｜元｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜险｜｜｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜保费合计：（大写）拾万仟佰拾元角分￥元｜

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业务员姓名：投保单号码：业务员代码：

险别：营业部：暂收收据号：

业务员BP机：

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｜｜上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象（投保人或被保险人），并在说明栏中｜

｜｜详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告｜

｜｜知内容，本公司承担保密义务。｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜说｜序号｜说明对象｜说明内容｜

｜明｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜栏｜｜｜｜

｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜｜｜｜

｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜｜｜｜

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｜特别约定：｜

｜｜

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｜投｜本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不｜

｜保｜实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。｜

｜声｜投保人签章：监护人签章：被保险人签章：｜

｜明｜日期：年月日日期：年月日日期：年月日｜

｜栏｜｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

......................................................................................................................

（公司内部作业栏，客户无须填写）

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｜｜1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病 □有 □无｜

｜｜（不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人）若“有”请说明：｜

｜｜｜

｜业｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜务｜2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动 □有 □无｜

｜员｜若“有”请说明：｜

｜报｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜告｜3.您估计投保人的年收入约为万元，来源：｜

｜书｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜4.投保人的家庭财产约万元。｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜业务员声明｜

｜｜所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告｜

｜｜知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。｜

｜｜营业部经理签名：业务员代码：业务员签名：年月日｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

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｜｜ □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜核保要求｜生调重点｜核保结论｜

｜核｜｜｜｜

｜保｜｜｜｜

｜意｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜见｜核准保费：（大写）拾万仟佰拾元角分￥元｜

｜栏｜｜

｜｜核保人签章：日期：｜

｜｜｜

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－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜｜｜暂收：｜｜

｜初审｜｜－－－－－｜－－－－－｜

｜｜｜复核：｜｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜

｜｜｜问题件｜｜

｜预收｜｜｜｜

｜｜｜处理｜｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

编码：A001

健康告知（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写）

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｜投保人｜被保险人｜｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜询问事项｜

｜有无｜有无｜｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜1.近期体况：｜

｜｜｜最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症如反复持续头痛、｜

｜｜｜眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重短期内下降超过5公斤）、视力下降。｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜2.近期诊治：｜

｜｜｜最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住｜

｜｜｜院或手术建议｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜3.2年内健康检查：｜

｜｜｜过去2年内接受的健康检查（如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、｜

｜｜｜ CT、核磁共振、脑部等）检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜4.住院史：过去5年内曾否住院｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜5.过去曾否患有下列疾病｜

｜｜｜霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何*金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾｜

｜｜｜病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病；｜

｜｜｜精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、｜

｜｜｜脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血｜

｜｜｜压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管｜

｜｜｜疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸；｜

｜｜｜慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异｜

｜｜｜常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、｜

｜｜｜类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性｜

｜｜｜疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜6.身体残障情况：｜

｜｜｜有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅｜

｜｜｜觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜8.妇女栏（女性请填写）：｜

｜｜｜ ①目前是否怀孕，若有，怀孕周｜

｜｜｜ ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现｜

｜｜｜ ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现｜

｜｜｜ ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和｜

｜｜｜住院手术｜

｜｜｜ ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术（包括剖腹生产）｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜9.少儿栏（2周岁以下填写）｜

｜｜｜ ①出生时体重千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形｜

｜｜｜ ②有无体重不增或增长缓慢有无肺炎抽搐、腹泻等疾病｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜10.不良嗜好及过敏史：｜

｜｜｜过去有无使用镇静安眠剂、***及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中｜

｜｜｜毒、药物中毒有无对某物过敏的历史｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜11.有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜ □ □ ｜13.被保险人有无吸烟习惯每天支，约有年历史。｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜ □ □ ｜14.被保险人有无饮酒习惯（若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量｜

｜｜｜及历史）｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜ □ □ ｜15.被保险人有无机动车驾驶执照｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜ □ □ ｜16.家族史：｜

｜｜｜被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友｜

｜｜｜病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、｜

｜｜｜性病、艾滋病等遗传性疾病｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜ □ □ ｜17.家庭栏：被保险人配偶及子女是否有以上1－12项情况（附加家庭保单时，请告知）｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜身高体重栏：被保险人身高厘米，体重千克。｜

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财务及其他告知

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｜ □ □ ｜ □ □ ｜18.有无负债｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜万元｜万元｜19.每年固定收入约：｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜｜20.主要收入来源：（请填写：工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明）｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜｜22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜｜

｜｜｜承保｜

｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜ □ □ ｜ □ □ ｜23.过去有无人身保险金的索赔｜

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人身保险合同 2

原告：_________________黄__________，男、汉族

被告：_________________中国人寿保险股份

法定代表人：_________________

地址

诉讼请求：_________________

1、请求法院依法判决被告支付重大疾病保险金10万元

2、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由

20__年11月份，原告经被告的销售人员与被告签订重大疾病保险合同。原告按照合同的约定缴纳了保险费。20__年10月16日，原告以感到非常渴，全身无力，并且伴随身体消瘦为由入住东明县中医院，经检查，医生诊断为：_________________1型糖尿病，伴随糖尿病视网膜病变。原告自此长期打胰岛素针，身体受到极大的折磨。后原告多次和被告公司下的兰考公司主张权利，被告及被告公司下的兰考公司都不予理赔。根据中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险(20__版)利益条款的相关规定。被告应该承担重大疾病保险金的保险责任。

原告为维护自身的合法权益，特向贵院提起诉讼，请法院支持原告的诉讼请求。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

人身保险合同 3

一、诉讼请求：

1、依法判决被告承担原告车损费、施救费共计732920元及利息(按银行同期贷款利息计算，从应当理赔之日20xx年3月23日起至付款之日止);

2、本案的诉讼费用由被告承担。

二、事实及理由如下：

20xx年1月13日，原告为其所有的沪号小型轿车向被告中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司购买了保险，双方协商确定按照新车购置价176万元，购买了包括机动车损失保险、不计免赔特约条款等在内的保险。保险期限自20xx年1月14日零时起至20xx年1月13日二十四时止。

20xx年2月20日15时许，原告驾驶被保险车辆沿沛县龙河公路由北向南行驶至安国七堡村附近时，因躲避行人与路边树木发生碰撞后驶入路边河中，造成全车损坏。交警和保险公司均派人到现场查勘，并对事故予以确认。

20xx年3月12日原被告双方签订了车辆损失确认单，被保险车辆被认定为全损，定损金额为830720元，残值作价金额为10万元；后残值于20xx年3月18日由被告拍卖，所得10万元由原告取得。另外事故发生时原告先行垫付了施救费2200元，应由被告支付。综上，被告应在20xx年3月22日前向原告支付车辆损失赔偿款共计732920元。然而被告至今尚未履行保险合同约定的赔偿义务，请求法院依法判决，维护我方合法权益。

法庭调查，原告举证

证据一：保险单

1证明原告向被告投保了机动车损失保险和不计免赔率险。

2证明原被告双方协商确定新车购置价为176万，并以此确定了保险金额。 3证明保险车辆的初次登记时间为20xx年10月17日，即被保险车辆的新车购置时间。

4证明保险期间为自20xx年1月14日零时起至20xx年1月13日二十四时止。

证据二：车损险保险合同范本

1根据第四条约定，原告驾驶保险车辆因坠落导致车辆损失的，保险公司应承担保险责任。

2根据第十条约定，保险金额由原被告双方根据投保时被保险车辆的新车购置价确定为176万元。

3根据第二十四条约定，被保险车辆发生事故后，经被告检验，认定车辆全损，并确定损失金额为830720元。

4根据第二十五条约定，被保险车辆遭受损失后的残值部分已有被告拍卖处理，拍卖所得10万元由原告取得。

5根据二十七条约定，被保险车辆的折旧金额为：1760000*0.6%*88=929280元；保险事故发生时被保险车辆的实际价值为830720元，与被告定损金额一致。

证据三：沛县公安局交通巡逻警察大队出具的沛公交认字[20xx]第213号道路交通事故认定书

证明被保险车辆发生事故的真实性以及事故的时间、地点、过程。

证据四：中国人民财产保险股份有限公司机动车保险车辆损失情况确认书证明被告对被保险车辆认定为全损，并确定损失金额为830720元。

证据五：机动车转让协议

证明被保险车辆残值部分已经处理完毕。

证据六：施救费发票

证明施救被保险车辆时原告支付2200元施救费。

被告答辩情形：

注：法庭辩论主体思路为被告是否有充分的理由和证据证明保险单、保险合同条款和定损合同无效，否则应认定保险合同真实有效，双方应予以履行；是否能证明事故不属实；是否能证明事故不属于保险责任范围。

情形一：投保人投保时未如实告知投保车辆的二手车交易价格，保险人有权解除合同；投保人存在欺诈，要求撤销已经签订的定损合同。

法律依据：《保险法》第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

我方辩论：1保单上明确载明投保车辆的初次登记日期为“20xx年10月17日”，因此被告在保险合同签订时就应当知道投保车辆系二手车，但未询问二手车的交易价格，我方无告知义务，更不存在欺诈。

2投保车辆的交易价格与保险合同无关，不影响保险合同的效力。车损险合同是按照保险事故发生时保险标的的实际价值确定保险价值的不定值合同，而保险标的的实际价值与其交易价格无必然联系，即使是通过无偿赠与的形式获得保险标的的所有权，也不影响保险标的的实际价值。

情形二：保险金额超过保险价值，超过部分无效。保单上的保险金额为176万元，而投保车辆的实际价值即其购买价格为26万元，因此保险金额远远高出保险价值，超过部分无效，只同意在26万的保险金额范围内理赔。

法律依据：《保险法》第五十五条：投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。

投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。

保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。

我方辩论：对方主张以投保车辆的购入价格作为保险价值，既无合同约定也无法律依据。实际上在投保时当事人是以新车购置价来确定保险金额的，即双方协商确定新车购置价为176万元，并以此确定车辆损失保险的保险金额也为176万元。这样的确定方式符合保险条款第10条的规定，应当成为赔偿处理的依据。

情形三：对交通事故的真实性不予认可。在保险公司对事故现场进行勘察时，原告身上并无水迹，与原告所称车辆在其驾驶下入水的情形不符，因此本次交通事故的真实性存在疑点。

我方辩论：因为事发时为冬季，原告在驾车落水后涉水上岸衣服已经湿透，冰冷难耐遂去附近的集市购买新衣换上，因此身上才会没有水迹。

对于此次交通事故有交警部门出具的事故责任认定书，被告无确切证据的应

情形四：保险车辆损失不在保险责任范围内。保险车辆是在撞击后驶入河中导致车辆损失的，根本损失原因是落水。而落水并不在保险合同第五条保险责任的范围内，因此不予理赔。

合同依据：《保险合同》第四条：保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中，因下列原因造成被保险机动车的损失，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿：

(一) 碰撞、倾覆、坠落；

(二) 火灾、爆炸、自燃；

(三) 外界物体坠落、倒塌；

(四) 暴风、龙卷风；

(五) 雷击、雹灾、暴雨、洪水、海啸；

(六) 地陷、冰陷、崖崩、雪崩、泥石流、滑坡；

(七) 载运被保险机动车的渡船遭受自然灾害(只限于驾驶人随船的情形)。辩论：1我 “坠落”是指车辆在行驶中发生意外，整个车腾空而起，然后落下导致的车辆损失。这里的落下应当既包括落在地面导致的损失，比如车辆下台阶时没有减速，车辆

腾空飞起，落地后车轴受冲击变型；也包括车辆落入悬崖、河流等造成的损失。因此，保险车辆因交通事故坠落入河中导致车辆损失属于保险责任的范畴。

2根据《保险法》第十七条的规定，因保险合同为格式合同，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告并未就“坠落”不包含落水的情形对我方当事人进行特别提示和说明，因此被告据此条款免责无效。

根据《合同法》第四十一条的规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于格式条款一方的解释。因此应采纳我方关于“坠落”的解释，认定保险公司应付保险责任。

情形五：保险车辆损失主要由发动机进水造成，属于保险合同约定的不予赔偿的情形，因此不予理赔。

合同依据：《保险合同》第七条：被保险机动车的下列损失和费用，保险人不负责赔偿：(十)发动机进水后导致的发动机损坏。

辩论：我方所诉的车损并不同于发动机损坏，而是保险车辆因坠落导致的整车损失，属于保险合同约定的保险责任范畴。被告单方面认为发动机损坏应当排除在保险责任范围的观点与合同本身的约定相互矛盾，应属无效。

情形六：保险事故发生时被保险车辆的新车购置价应由双方重新协商确定，申请由物价部门重新进行价格评估。

我方辩论：根据保险单可知，保险合同签订时双方协商确定新车购置价为176万元，是真实有效的；而现在被保险车辆已经不存在无法进行有效的评估，因此不同意重新评估。

情形七：原告关于利息的诉求无合同和法律依据，不予认可。

我方辩论：根据《保险法》第二十三条之规定，保险人应在与被保险人达成赔偿协议后十日内，履行赔偿义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付

保险金外，应当赔偿被保险人因此受到的损失。被告在签订了车辆损失情况确认书后至今未履行赔偿义务，属于严重违约行为，应当就应支付款项向原告赔偿银行同期贷款利息的损失。

总结陈词：

原被告双方基于真实意思表示形成保险合同关系，保险合同合法有效；被保险车辆事故真实，且属于保险责任范围，保险公司应依约履行赔偿责任732920元；保险公司未按约定理赔的，应赔偿原告的利息损失。请求法院支持原告诉求。

人身保险合同 4

甲方：农牧产业发展有限公司

乙方：

丙方：

为了保障丙方的意外伤害风险，减轻丙方因发生意外伤害事故无法还贷而造成的经济负担，甲�

第二条丙方系与甲方下属单位(乙方)：签署《》的客户，丙方自愿参加“保险”。

第三条丙方在本补充协议上签字即视为同意甲� 保险期间为年月日—年月日。

第四条丙方同意将其法定继承人指定为该“保险”的唯一身故受益人。

第五条在保险期间内，若丙方因意外伤害事故导致残疾或产生医疗费用，经保险公司审核

确认同意支付理赔金后，由丙方在保的保险公司委托银行将理赔金直接划转到丙方账户。若丙方因意外伤害事故导致身故，丙方及其受益人配合甲方提供理赔申请所需资料且同意授权由甲方办理理赔事宜和领取身故理赔款，甲方承诺将所领身故保险金在扣除丙方尚未偿还贷款部分后足额支付给丙方或丙方的指定受益人。

第六条本补充协议自甲乙丙和指定收益人四方签字盖章之日起生效。

第七条本补充协议一式四份，甲乙丙三方各执一份，并提供给保险公司一份。

甲方：农牧产业发展有限公司公章

乙方：公章

丙方：(签字)手印：

指定受益人：(签字)手印：

合同签订时间：年月日

人身保险合同 5

尊敬的审判长：

本律师作为三原告的诉讼代理人，争对本案激活条款约定免责是否有效、保险卡是否已经激活以发表如下代理意见，请法庭在合议时能予以考虑：

一、单论激活条款约定，该约定属于保险人免责条款，未明确告知投保人未激活的后果，该格式条款加重投保人责任、免除保险人责任，激活条款约定免责无效。

激活条款表面为生效条款，实为未激活被告某保险公司免责条款。根据《合同法》第三十九条，《保险法》第十七条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人未对该未激活条款免责向投保人做出明确说明，在庭审中被告某财产保险公司长沙中心支公司也未提供任何证据证明其向投保人明确说明保险卡未激活就可以免除赔偿责任。因此，该激活条款约定免责无效。

二、经过法庭审理，通过被告某保险代理公司佐证与被告某保险公司事后医院查勘的事实可以确认保险卡已经激活。

1、被告某保险代理公司确认保险卡已经激活并登记到其手工台账。其手工台账登记了投保人保险卡的密码、姓名、身份照号码、电子保单号及生效日期，生效日期写明4月21日。相反，如未激活的，

仅登记姓名及身份证号。

2、意外事故发生后，被告某公司工作人员到宁乡县人民医院看望了投保人，并做查勘，告知原告收集理赔资料交被告某保险代理公司进行理赔。这也足以说明保险卡已经激活，未激活系统中不会有投保人投保信息，被告某公司在没有任何投保人信息的情况下也不可能到医院查勘，更不可能让原告收集理赔资料理赔。上述事实宁乡县双燕村村民委员会出具的《证明》及被告某公司出具的《关于投保人理赔案件的事由说明》第2点、第3点及第5点可以印证。

综上，原告认为，本案所涉保险卡已经激活，被告某保险公司应当履行赔偿义务。即使未激活，被告某保险公司并未向投保人明确说明未激活免责的条款，属于无效条款。保险公司收取保险费，保险卡交付投保人，保险合同成立并生效，被告某公司亦应当承担赔偿责任。为保障投保人合法权益，以上意见望法庭采纳。

代理律师：刘朋辉

湖南华湘律师事务所 20xx年一月二十七日

人身保险合同 6

第一条本保险合同（以下简称本合同）由保险单及本合同所载条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书、体检报告书及其他约定书共同构成。

保险责任的开始及交付保险费

第二条中保人寿保险有限公司_____ 分公司（以下简称本公司）对本保险单应负的责任，自投保人交付第一期保险费且本公司同意承保而签发保险单时开始。

除另有约定外，保险单签发�

本公司收取第一期保险费且同意承保时，应发给保险单作为承保的凭证。

第二期及第二期以后保险费的交付，宽限期间及合同效力的中止。

第三条第二期及第二期以后的分期保险费，应依照本保险单所载交付方法及日期，向本公司交付并索取凭证妥为保存。

如本公司派员前往收取时，应向该收费员交付并索取凭证妥为保存。

第二期及第二期以后的分期保险费到期未交付时，自保险单所载交付日期的次日起60日为宽限期间；逾宽限期间仍未交付的，本合同自宽限期间终了的次日起效力中止。

如宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付保险金中扣除欠交保险费的利息。

保险费

第四条保险费交付方式分为一次性交付、按年交付、按半年交付、按月交付。

按年交付保险费的交付期限为生效日每年的对应日所在月的1号至月底；按半年交付保险费的交付期限为生效日每半年对应日所在月的1号至月底；按月交付保险费的交付期限为每月的1号至月底。

投保人可选择其中一种为本合同的保险费交付方式。

第五条本合同的保险费交付期间分为趸交、xx年交、20年交。

投保人可选择其中一种为本合同的保险费交付期间。

合同效力的恢复

第六条本合同效力中止后，投保人可在效力中止日起2年内，填妥复效申请书及被保险人健康声明书申请复效。

前项复效申请，经本公司同意并交清欠交的保险费及利息后，自次日起，本合同效力恢复。

保险责任

第七条在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：

1、每年在生效对应日按保险单列明的保险金额的5%增加保险金额。

2、自本合同生效之日起，被保险人生存至每满3周年生效对应日，本公司按保险单列明的保险金额的10%给付生存保险金。

3、自本合同生效或复效之日起第一年度内，被保险人因疾病或意外伤害以致身故，本公司按保险单列明的保险金额给付，本合同即行终止；第二年度及第二年度以后被保险人因疾病或意外伤害以致身故，本公司按增加后的保险金额给付，本合同终止。

人身保险合同 7

审判长：

湖北施南律师事务所依法接受阳光财产保险股份有限公司恩施中心支公司(以下简称“阳光保险公司”)的委托，担任田浩诉阳光保险公司保险合同纠纷一案的代理人，根据相关证据材料、庭审，结合本案的争议焦点，现发表如下代理意见：

一、阳光保险公司与被保险人冉思荣签订的《机动车车上人员责任保险条款》真实有效，未违反法律、行政法规的强制性规定，应当按照该条款内容确定赔偿责任。

在本案质证过程中，原告田浩并未对《机动车车上人员责任保险条款》真实性、关联性提出异议。该条款第七条约定“下列损失和费用，保险人不负赔偿责任：(三)仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用；(四)应当由机动车交通事故责任强制保险赔偿的损失和费用”，原告的损失属于阳光保险公司免责范围，保险公司不承担赔偿责任。原告认为合同第七条第三款违反了《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，诉讼费用应当由败诉方承担，该条款属于无效条款，此观点明显错误，根据《人民法院诉讼收费办法》第二十九条规定，诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。该规定充分体现了意思自治的基本原则，人民法院应当按照双方的约定审理。

本案争议焦点是该条款第七条第四款的法律效力。原告方根据《中华人民共和国合同法》第四十五条规定，认为该条款属于附生效条件的条款，所附条件没有成就，合同条款无效。同时原告这属于两种不同的观点，产生该两种观点的法律事实不同，所依据的法律条款也不同，两种观点相互矛盾，不能同时成立。被告阳光保险公司认为，该条款没有附任何生效条件，也未违反法律、行政法规的强制性、禁止性规定，属于合法、有效条款。该条款并没有以第三者车辆(对方车辆)是否购买交通事故强制保险为标准确定

是否免责，该条款直接约定应当由机动车交通事故责任强制保险赔偿的损失和费用阳光保险公司免责，不存在条件是否成就的问题。根据法律规定，承担机动车交通事故责任强制保险赔偿的主体包括了承包交强险的保险公司和投保义务人，若投保了交强险则应由保险公司承担，若未投保则由投保义务人承担。

该条款第七条第四款未违反《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，本案属于保险合同纠纷，在本案的法律适用上，适用《合同法》的同时，更多应当适用《中华人民共和国保险法》规定，法律并未规定保险公司制定的格式条款中不能存在免责条款，相反，根据《中华人民共和国保险法》第十八条规定，免责条款是保险合同应当具有的条款之一，不能以偏概全地认为“只要是免责条款就根据《合同法》第四十条认定为无效条款”，格式条款提供方履行了免责条款的提示义务和明确告知义务后，条款的内容产生法律效力，对双方当事人具有法律约束力。否则，何来免责条款一说？

二、田浩并未向人民法院提交其与被保险人冉思荣的法律关系，田浩诉讼主体资格存疑。根据《机动车车上人员责任保险条款》约定，保险理赔的主体必须是被保险人或者其允许的合法驾驶人。

三、根据原告提交的医院费用清单，原告的住院时间应当认定为三天。

四、免责范围外的损失，阳光保险公司按照合同予以赔偿。

代理人：湖北施南律师事务所

律师：贺信邱兵二〇一四年四月十三日

人身保险合同 8

兹拟向某某_____公司投保人身_____，内容如下：投保单编号： _____种类投保人情况姓名身份证号码与被_____人关系地址邮编电话被_____人情况姓名年龄性别身份证号码地址邮编电话 _____年期 _____份数受益人领取日期领取年龄领取方式领取金额 _____期限自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止基本_____金额附加_____金额意外伤残保额意外身故保额疾病伤残保额疾病身故保额满期_____金额生存给付金费率附加险别保额费率附加险别保额费率 _____费 _____本金缴费形式一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他：付款方式币种开户银行帐号特别约定：被_____人健康状况： 1.目前尚在病假中 □有□无 2.因病休或因病减轻劳动量 □有□无 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤 □有□无 4.有无严重病史 □有□无 5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等 □有□无投保人是否健康 □是□否投保声明： 1)本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，� 2)本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。 3)保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。投保人(签章)____年____月____日 (以下由_____公司填写) 审核意见：审核人(签章)________公司章____ _____单号码：________签单人代码：____ 签单日期：____年____月____日

人身保险合同 9

全文

编码：

-------------------------------------------------------------

| |姓名：有效证件类型：□身份证 □*** □护照 □其他 |

| |---------------------------------------------------------|

|投| ------------------------------- |

| | ------------------------------- |

|保|---------------------------------------------------------|

| |性别：□男 □女婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他与被保险人关系： |

| |---------------------------------------------------------|

|人| ------------- |

| |住址：邮编：| | | | | | | 电话： |

| | ------------- |

|资|---------------------------------------------------------|

| | ------------- |

| |收费地址：邮编：| | | | | | | 电话： |

|料| ------------- |

| |---------------------------------------------------------|

| |工作单位：电话： |

| |---------------------------------------------------------|

| | --------------- |

| |职业(工种): 兼职：职业代码：| | | | | | | | 类别： |

| | --------------- |

|-|---------------------------------------------------------|

| |姓名：有效证件类型：□身份证 □*** □护照 □出生证 □其他 |

| |---------------------------------------------------------|

|被| ------------------------------- |

| | ------------------------------- |

|保|---------------------------------------------------------|

| |性别：□男 □女婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 |

| |---------------------------------------------------------|

|险| ------------- |

| |住址：邮编：| | | | | | | 电话： |

| | ------------- |

|人|---------------------------------------------------------|

| |工作单位：电话： |

| |---------------------------------------------------------|

|资| --------------- |

| |职业(工种): 兼职：职业代码：| | | | | | | | 类别： |

| | --------------- |

|料|---------------------------------------------------------|

| | 家庭 | 配偶姓名 | |性别| |出生日期| 年月日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 保单 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年月日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 请 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年月日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 填写 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年月日 |

|-|---------------------------------------------------------|

|受|满期、生存保险金受益人：姓名：性别：□男 □女与被保险人关系： |

| |---------------------------------------------------------|

| | ------------------------------- |

| | ------------------------------- |

| |---------------------------------------------------------|

|人|身故保险金受益人：姓名：性别：□男 □女与被保险人关系： |

| |---------------------------------------------------------|

| | ------------------------------- |

| | ------------------------------- |

| |---------------------------------------------------------|

|料|若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人 |

| |平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 |

|-|---------------------------------------------------------|

| |交别： □年交 □半年交 □季交月交 □趸交 |

| |---------------------------------------------------------|

| |保费交付方式：□自动转帐： □自交 □人工收取 |

|投|---------------------------------------------------------|

| | -----------------------------------------|

| |开户银行：帐号：| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||

| | -----------------------------------------|

|保|---------------------------------------------------------|

| |利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种): |

| | □抵交保费 □储存生息(本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理) |

| |---------------------------------------------------------|

|事|保险起期：自年月日起保险期限：□终身 □定期( 年) 交费期：年约定领取年龄：周岁 |

| |---------------------------------------------------------|

| | |-------------|-----------|-----------|---------------|

|项| 险 | | | | 元 |

| |---|-------------------------------------|---------------|

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | | 意外伤害保险 | 万元 | 元 | | | |

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | 附 | 意外伤害医疗保险 | 万元 | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|

| | | 住院医疗保险 |档次： | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|

| | | 住院安心保险 |档次： | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|

| | | 万-寿两全保险年期 | 万元 | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | 险 | | | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|

| | | | | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|

| | | | | | | | | |

| |---------------------------------------------------------|

| | 保费合计：(大写) 拾万仟佰拾元角分￥元 |

-------------------------------------------------------------

业务员姓名：投保单号码：业务员代码：

险别：营业部：暂收收据号：

业务员BP机：

-----------------------------------------------------------

| |上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象(投保人或被保险人),并在说明栏中 |

| |详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告 |

| |知内容，本公司承担保密义务。 |

| |-----------------------------------------------------|

| 说 | 序号 | 说明对象 | 说明内容 |

| 明 |-----|------|----------------------------------------|

| 栏 | | | |

| |-----|------|----------------------------------------|

| | | | |

| |-----|------|----------------------------------------|

| | | | |

-----------------------------------------------------------

| 特别约定： |

| |

-----------------------------------------------------------

----------------------------------------------------

| 投 | 本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不|

| 保 |实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。 |

| 声 | 投保人签章：监护人签章：被保险人签章： |

| 明 | 日期：年月日日期：年月日日期：年月日 |

| 栏 | |

----------------------------------------------------

......................................................................................................................

(公司内部作业栏，客户无须填写)

-------------------------------------------------------

| |1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病 □有 □无 |

| | (不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人)若“有”请说明： |

| | |

| 业 |-------------------------------------------------|

| 务 |2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动 □有 □无 |

| 员 | 若“有”请说明： |

| 报 |-------------------------------------------------|

| 告 |3.您估计投保人的年收入约为万元，来源： |

| 书 |-------------------------------------------------|

| |4.投保人的家庭财产约万元。 |

| |-------------------------------------------------|

| |业务员声明 |

| | 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告 |

| |知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。 |

| |营业部经理签名：业务员代码：业务员签名：年月日 |

-------------------------------------------------------

------------------------------------------------

| | □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 |

| |------------------------------------------|

| 核 | | | |

| 保 | | | |

| 意 |------------------------------------------|

| 见 |核准保费：(大写) 拾万仟佰拾元角分￥元 |

| 栏 | |

| | 核保人签章：日期： |

| | |

------------------------------------------------

----------------------------

| | | 暂收： | |

| 初审 | |-----|-----|

| | | 复核： | |

|-----|--------|-----|-----|

| | | 问题件 | |

| 预收 | | | |

| | | 处理 | |

----------------------------

编码：A001

健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写)

------------------------------------------------------------

| 投保人 | 被保险人 | |

|-----|------| 询问事项 |

| 有无 | 有无 | |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |1.近期体况： |

| | | 最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症如反复持续头痛、 |

| | | 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。|

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |2.近期诊治： |

| | | 最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住 |

| | | 院或手术建议 |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |3.2年内健康检查： |

| | | 过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、 |

| | | CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查 |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |4.住院史：过去5年内曾否住院 |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |5.过去曾否患有下列疾病 |

| | | 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何*金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾 |

| | | 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病； |

| | | 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 |

| | | 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血 |

| | | 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 |

| | | 疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸； |

| | | 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 |

| | | 常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、|

| | | 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性 |

| | | 疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |6.身体残障情况： |

| | | 有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅 |

| | | 觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形 |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应 |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |8.妇女栏(女性请填写): |

| | | ①目前是否怀孕，若有，怀孕周 |

| | | ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现 |

| | | ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现 |

| | | ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 |

| | | 住院手术 |

| | | ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产) |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |9.少儿栏(2周岁以下填写) |

| | | ①出生时体重千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形 |

| | | ②有无体重不增或增长缓慢有无肺炎抽搐、腹泻等疾病 |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及过敏史： |

| | | 过去有无使用镇静安眠剂、***及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 |

| | | 毒、药物中毒有无对某物过敏的历史 |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |11.有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等 |

|-----|------|---------------------------------------------|

| □ □ | □ □ |12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好 |

|-----|------|---------------------------------------------|

| | □ □ |13.被保险人有无吸烟习惯每天支，约有年历史。 |

|-----|------|---------------------------------------------|

| | □ □ |14.被保险人有无饮酒习惯 (若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 |

| | | 及历史 ) |

|-----|------|---------------------------------------------|

| | □ □ |15.被保险人有无机动车驾驶执照 |

|-----|------|---------------------------------------------|

| | □ □ |16.家族史： |

| | | 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 |

| | | 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 |

| | | 性病、艾滋病等遗传性疾病 |

|-----|------|---------------------------------------------| |----------------------------------------------------------|

|身高体重栏：被保险人身高厘米，体重千克。 |

------------------------------------------------------------

财务及其他告知

------------------------------------------------------------

| □ □ | □ □ |18.有无负债 |

|-----|-----|----------------------------------------------|

| 万元| 万元|19.每年固定收入约： |

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| | |20.主要收入来源：(请填写：工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明) |

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| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险 |

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| | |22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 |

| □ □ | □ □ | |

| | |承保 |

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| □ □ | □ □ |23.过去有无人身保险金的索赔 |

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