《围墙维修施工安全协议【合集3篇】》
围墙维修施工安全协议（精选3篇）
围墙维修施工安全协议 篇1
甲方：
乙方：
为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，明确承发包双方的安全责任，提高施工现场安全文明施工管理水平，保障工程项目的安全和施工人员的安全与健康，根据国家有关法律法规、国家电网公司的有关安全文明施工规定，结合本工程特点，双方在签订工程劳务分包合同的同时，经协商一致，签订本协议。
一、 工程概况
1.1 工程名称：
1.2 工程地点：
1.3 工程概况及内容：中卫供电公司迎水桥库房南侧围墙，年久失修，倒塌裂缝，出现安全隐患。需砌筑围墙宽——米、高——米( 含包墙帽)、开挖地沟——米宽、——米深。院墙整体长度是长度——米;
1.5承包形式：
1.6工程项目期限：自——年——月-日至——年——月——日。
二、协议内容
1、安全文明施工目标
1) 不发生轻伤及以上人身事故。
2) 不发生机械、设备、火灾事故和同等及以上责任交通事故以及环境影响事件。
3) 不发生因工程建设、劳务作业原因造成的电网、设备事故。
4) 达到甲方提出的现场安全文明施工要求。
2、本工程执行的主要法律法规、规程规范及标准制度，包括但不限于：
1) 《中华人民共和国安全生产法》
2) 国务院《建设工程安全生产管理条例》
3) 国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》
4) 国家发改委《电力建设安全工作规程》(DL5009.2、DL5009.3)
5) 国家部委办相关安全的规定
6) 国家电网公司《电力建设安全健康与环境管理工作规定》
7) 国家电网公司《电力安全工作规程》
8) 国家电网公司相关安全文明施工的规定和规程
9) 建设工程所属的地方安全、环境法规
10) 建设单位、总包单位有关安全文明施工的规章制度
3、甲乙双方的安全文明施工权利和义务
1) 认真贯彻国家、地方、国家电网公司有关安全生产的方针、政策和法律法规、规程规范及标准制度，执行建设单位和甲方(总承包单位或专业承包单位)有关安全生产的管理制度和规定，切实履行本协议相关的安全文明施工、环境保护管理责任。
2) 分包项目按照“先订劳务分包合同和安全协议，后开工”的原则，双方在未签订分包合同和安全协议前，不得以任何理由提前或要求提前开工。
3) 建立健全安全生产责任制和现场安全(包括防火)、文明施工管理制度，设置安全管理机构或安全员负责现场安全管理和监督。
4) 施工期间，甲方指派田永华 同志负责本项目的安全文明施工管理，乙方指派宋耀华同志负责本项目的安全文明施工管理，并配备安全监督人员1人。
5) 按照国家、国家电网公司、建设单位、总包单位有关安全文明施工、环境保护的标准与要求，设置相关的安全文明施工、环保设施、安全标识标牌，双方不得擅自拆除、变动;确需临时拆除、变动的，必须按照规定履行审批手续，采取可靠安全措施后，方可拆除、变动，并及时恢复或重新设置。
6) 工程施工中组织开展危险源或危险点分析预控工作，重视对安全问题、事件的原因分析，落实防范措施，防止事故的发生。
7) 按规定在施工场所、生活区域配置消防设施和器材、设置消防安全标志和安全通道，并定期组织检验、维修，保障消防设施和器材有效、完好。
8) 按照国家有关规定或约定，为各自的员工配备必要的劳动防护用品及合格有效的安全工器具，并监督、教育员工正确使用。
9) 施工过程中发生人身伤亡、火灾、机械设备、环境污染、场内交通等事故，双方应尽力组织抢救伤员和保护现场，启动应急预案，按照有关事故报告规定，及时向各自的上级单位、地方安全生产监督和管理部门报告事故情况，协助或组织事故调查，吸取事故教训，做到“四不放过”。
10) 因违反本协议造成的安全事故或环境影响事件，由违约方承担相应的法律责任和经济责任。
4、甲方的安全文明施工权利和义务
1) 组织乙方作业人员进行入场安全教育，安全考试合格并按照现场管理规定，发放 “胸卡(安全合格)证”，做到有据可查。
2) 定期和不定期召开安全工作例会，协调解决现场的安全问题。
3) 编制并向乙方书面明确施工方案、作业指导书和安全措施，劳务作业前，组织乙方的负责人、工程技术人员及相关安全人员进行施工作业的安全技术交底，由双方签字确认;并在作业过程中进行指导。临近带电设备作业，落实专人监护。
4) 向乙方通报建设单位和甲方的安全工作计划和要求、安全事故通报(简报、快报)。
5 组织现场安全监督检查，纠正违章行为，提出整改意见，进行考核扣款。对查出问题整改不力的，可视其严重程度责令其停工整顿直至终止合同。
6) 建立和执行电气安全工器具，起重、电动工器具等安全管理制度，定期检查检测，符合安全使用要求。
7) 危险性较大的施工项目应编制、审批相应的施工方案或作业指导书，并向乙方进行安全施工交底、双方签字确认，督促和指导落实专项安全措施。
8) 督促乙方落实临时用电方案要求的安全措施、开挖的防坍塌措施、高空作业的防坠落措施、施工区域的隔离措施、临时停止工作的锚固措施等专项安全措施。
9) 在劳务作业开始和结束前做好相关单位的交接手续，确认各方交接状态的安全措施。
10) 在城镇、交通道路等人员密集区域施工，应编制交通组织方案和安全措施。督促乙方根据方案和措施要求设置全封闭路栏、安全警示、交通指示和夜间警示灯等。
11) 进入变电站施工做好和相关单位的协调工作，必要时组织签订各方安全协议。
12) 对控制室、继保室、通信机房、计算机室等，已敷设的电缆，已安装变压器、盘柜、蓄电池等设备以及现场的易燃易爆危险品，应采取可靠的防火隔离措施，配置相应的消防器材。
13) 组织乙方落实施工现场临时用电、高处作业、临边和孔洞防护等安全文明施工、环境保护各项措施;建立和执行 SF6 气体的采购、储存、使用和回收处理的安全管理办法和措施。
14) 严格执行工作票、安全施工作业票、动火工作票制度，负责乙方的办票工作，督促乙方按票执行。
15) 组织或督促乙方劳务作业人员定期进行体检。
16) 组织乙方参加相关应急演练，提高应急处置能力。
17) 组织协调同一区域交叉施工，督促各方落实相应的隔离和错时施工等安全措施。
5、乙方的安全文明施工权利和义务
1) 乙方进入现场的劳务作业人员应符合国家和地方的有关用工规定，应是乙方企业在册的体检合格人员，人员应保持相对稳定，进入现场作业的人员应经甲方审核同意。
2) 按规定对员工进行安全教育，对新进厂人员进行三级安全教育和考核;配合甲方组织作业人员(包括现场各类管理人员)的入场安全教育，为安全考试合格人员办理“胸卡(安全合格)证”上岗作业，做到有据可查。
3) 执行有关规定，落实各项劳务作业项目的安全文明施工具体措施。
4) 参加甲方组织的安全工作例会和安全活动，配合甲方解决现场的安全生产问题。
5) 在劳务作业前，进行危险点分析和预控，由作业负责人对作业班组和全体人员进行安全交底，并经全体人员签字确认后，方可开工。
69) 遵守现场安全文明施工管理制度，服从甲方、建设单位、监理对现场安全文明施工的管理，配合安全检查(包括建设单位、总包单位的上级单位和主管部门对工程项目的检查)，对存在问题组织整改。
7) 在甲方指定的区域、时间、工作范围内组织施工作业，未经甲方许可，不得到其他区域和设备上工作，并采取措施，防止因交叉作业与其他施工单位产生相互影响、对人员造成伤害和对已建成设备设施的损坏。
8) 每天由安全人员进行现场安全巡查，检查现场施工人员的行为规范和安全措施落实情况，及时纠正违章、整改安全隐患。
9) 督促接触粉尘、有毒有害等物质的人员正确使用职业病防护用品。
13) 严格执行甲方现场施工脚手架、跨越架验收检查管理制度，按规定搭设、验收挂牌，每日使用前或定期检查，及时维护。
10) 对危险性较大的_带电作业作业项目，落实甲方编制的专项安全技术措施，满足安全施工条件，得到甲方许可，并在甲方专人监护下工作。
11) 落实本劳务作业相关的防火、防大风、防汛、防坍塌、防冻、防暑、防雷、防雨等安全防范措施。
12) 落实甲方制定的施工临时用电管理措施，做好临近带电设备以及其他危险区域的隔离防护和专人监护措施。
13) 制定自带作业工(机)具、安全工器具的管理措施;对使用的作业工(机)具、安全工器具进行检查、维护，确保合格有效，并教育督促劳务作业人员正确使用、维护作业工(机)具和安全工器具。
14) 严格按照甲方的施工方案、作业指导书和安全技术交底要求，落实开挖的防坍塌措施、施工区域的隔离措施、临时间断工作及未可靠固定的设备须采取锚固、接地等专项安全措施。
15) 临近带电设备作业，应保持安全距离，做好安全隔离措施，必须指定专人监护。
16 在可能有感应电压的情况下作业，应保持安全距离，采取有效可靠的接地与防护措施。
17) 施工中可能影响其他施工作业人员或设备的安全时，应向甲方提出相应要求，安全措施落实后方可开展工作。
18) 在电缆层、电缆隧道及 GIS 开关室、容器内、密闭空间等区域内工作，应先按规定进行通风、监测有毒有害气体，符合要求后，方可工作。容器、密闭空间内作业过程中应指派专人监护，并有紧急救援措施;施工照明采用相应等级的安全电源，金属容器外壳及容器内使用的电动工器具要有可靠的接地。
20) 作业人员进入工井作业前，在开启井盖瞬间应防止有害、有毒、可燃气体突然喷出伤人，开启井盖后应加强通风和监测，必须使用非金属梯子上下工井，工井口应用井圈或护栏，作业人员撤离电缆井或隧道后，应立即盖好井盖，以防意外。
21) 落实危险化学品使用和废料处置的要求和措施，并对施工中产生的危险化学废料按规定进行回收和集中处置。
22) 严格执行工作票、安全施工作业票、动火工作票制度，落实相应的安全措施和防火措施。在已受电、投运区域施工，落实设备防护和人身安全措施。
23) 定期组织劳务作业人员身体检查，并按照国家规定为本单位人员办理人身意外伤害保险。
24) 现场一旦发生事故，必须立即进行救援，按要求及时报告有关方面，并做好善后处理工作。
25) 对甲方、监理及上级单位和人员的违反安全生产规定、制度并可能造成安全事故的指令有权拒绝执行，对甲方、监理在安全管理工作中存在的问题有权提出意见和改进建议。
6、需要补充协议内容：乙方施工中发生一切安全问题都由乙方自己承担与甲方无关
三、附则
1、本协议约定的各项条款，经双方签字、盖章后生效，作为合同附件具有同等法律效力，并可独立于主合同存在，甲乙双方应严格按照本协议规定的各项条款，承担相应的安全文明施工、环境保护管理责任。因违反本协议造成的安全事故或环境影响事件，由违约方承担相应的法律责任和经济责任。
2、本协议内容如与国家有关法律、法规和规定不一致，按照国家有关规定执行。
3、协议有效期按照合同工期。合同工期变更，本协议有效期相应变更;合同施工工作内容、范围有变动时，应及时签订补充协议。
4、其他未尽事宜可另行约定。
5、本协议一式六份，甲乙双方各执三份。
甲方： 乙方：
单位名称(盖章)：____________________ 单位名称(盖章)：__________________
单位地址：____中卫市政通东路9号____ 单位地址：中宁县县城北街建设局三楼
法定代表人(或授权代理人)：__________ 法定代表人(或授权代理人)：________
签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日
围墙维修施工安全协议 篇2
甲方：
乙方：
因乙方须在甲方管理区域进行高空作业，为确保施工作业的安全可靠，特签订此协议，请甲乙双方遵守以下约定：
乙方在甲方管理区域进行施工作业需遵守以下规定，
1、乙方施工人员须按规定办理出入证件，施工人员进入办公楼内施工，出入证须随身携带，便于物业人员的检查，无证人员一律不许进入办公楼施工。
2、乙方应在指定的工作区域内进行施工，非工作区域严禁乙方人员进入，高空施工人员作业时间为早8：00时——晚18：30时，施工人员早8：00时之前，晚18：30时之后严禁在楼内逗留。
3、乙方施工人员运送施工材料时，保持场地的卫生，运送水泥等液体材料时，提前做好防护，防止液体材料外溅，污染墙、地面。
4、乙方需进入甲方 管理区域内的办公室时，提前进行申请或电话告知甲方，待甲方得到办公室人员允许后方可进入。
5、乙方高空施工人员严禁从窗户进入办公区域，如若发生财产丢失现象，甲方将进行法律诉讼。
6、乙方高空施工人员若在施工期间损坏办公楼窗户、墙面、地面等公共设施时则按价赔偿或修复
7、乙方施工人员严禁在办公楼内卫生间内洗头或擦洗身体。
8、乙方高空作业安全可靠性材料请提前交送监理审核，甲方不承担乙方在高空施工作业期间施工人员的人身安全。
甲方(签字)： 乙方(签字)：
签订时间： 年 月 日
围墙维修施工安全协议 篇3
甲方：_______物业服务有限公司
乙方：_______建筑工程有限公司
为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，明确承发包双方的安全责任，提高施工现场安全文明施工管理水平，保障工程项目的安全和施工人员的安全与健康，根据国家有关法律法规、国家电网公司的有关安全文明施工规定，结合本工程特点，双方在签订工程劳务分包合同的同时，经协商一致，签订本协议。
一、 工程概况
1.1 工程名称：
1.2 工程地点：
1.3 工程概况及内容：中卫供电公司迎水桥库房南侧围墙，年久失修，倒塌裂缝，出现安全隐患。需砌筑围墙宽_______米、高_______米( 含包墙帽)、开挖地沟1米宽、_______米深。院墙整体长度是长度_______米;
1.5承包形式：包工包料。
1.6工程项目期限：自_______年_______月_____日至_______年_______月_____日。
二、协议内容
1、安全文明施工目标
1) 不发生轻伤及以上人身事故。
2) 不发生机械、设备、火灾事故和同等及以上责任交通事故以及环境影响事件。
3) 不发生因工程建设、劳务作业原因造成的电网、设备事故。
4) 达到甲方提出的现场安全文明施工要求。
2、本工程执行的主要法律法规、规程规范及标准制度，包括但不限于：
1) 《中华人民共和国安全生产法》
2) 国务院《建设工程安全生产管理条例》
3) 国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》
4) 国家发改委《电力建设安全工作规程》
5) 国家部委办相关安全的规定
6) 国家电网公司《电力建设安全健康与环境管理工作规定》
7) 国家电网公司《电力安全工作规程》
8) 国家电网公司相关安全文明施工的规定和规程
9) 建设工程所属的地方安全、环境法规
10) 建设单位、总包单位有关安全文明施工的规章制度
3、甲乙双方的安全文明施工权利和义务
1) 认真贯彻国家、地方、国家电网公司有关安全生产的方针、政策和法律法规、规程规范及标准制度，执行建设单位和甲方(总承包单位或专业承包单位)有关安全生产的管理制度和规定，切实履行本协议相关的安全文明施工、环境保护管理责任。
2) 分包项目按照“先订劳务分包合同和安全协议，后开工”的原则，双方在未签订分包合同和安全协议前，不得以任何理由提前或要求提前开工。
3) 建立健全安全生产责任制和现场安全(包括防火)、文明施工管理制度，设置安全管理机构或安全员负责现场安全管理和监督。
4) 施工期间，甲方指派田永华 同志负责本项目的安全文明施工管理，乙方指派宋耀华同志负责本项目的安全文明施工管理，并配备安全监督人员1人。
5) 按照国家、国家电网公司、建设单位、总包单位有关安全文明施工、环境保护的标准与要求，设置相关的安全文明施工、环保设施、安全标识标牌，双方不得擅自拆除、变动;确需临时拆除、变动的，必须按照规定履行审批手续，采取可靠安全措施后，方可拆除、变动，并及时恢复或重新设置。
6) 工程施工中组织开展危险源或危险点分析预控工作，重视对安全问题、事件的原因分析，落实防范措施，防止事故的发生。
7) 按规定在施工场所、生活区域配置消防设施和器材、设置消防安全标志和安全通道，并定期组织检验、维修，保障消防设施和器材有效、完好。
8) 按照国家有关规定或约定，为各自的员工配备必要的劳动防护用品及合格有效的安全工器具，并监督、教育员工正确使用。
9) 施工过程中发生人身伤亡、火灾、机械设备、环境污染、场内交通等事故，双方应尽力组织抢救伤员和保护现场，启动应急预案，按照有关事故报告规定，及时向各自的上级单位、地方安全生产监督和管理部门报告事故情况，协助或组织事故调查，吸取事故教训，做到“四不放过”。
10) 因违反本协议造成的安全事故或环境影响事件，由违约方承担相应的法律责任和经济责任。
4、甲方的安全文明施工权利和义务
1) 组织乙方作业人员进行入场安全教育，安全考试合格并按照现场管理规定，发放 “胸卡(安全合格)证”，做到有据可查。
2) 定期和不定期召开安全工作例会，协调解决现场的安全问题。
3) 编制并向乙方书面明确施工方案、作业指导书和安全措施，劳务作业前，组织乙方的负责人、工程技术人员及相关安全人员进行施工作业的安全技术交底，由双方签字确认;并在作业过程中进行指导。临近带电设备作业，落实专人监护。
4) 向乙方通报建设单位和甲方的安全工作计划和要求、安全事故通报(简报、快报)。
5 组织现场安全监督检查，纠正违章行为，提出整改意见，进行考核扣款。对查出问题整改不力的，可视其严重程度责令其停工整顿直至终止合同。
6) 建立和执行电气安全工器具，起重、电动工器具等安全管理制度，定期检查检测，符合安全使用要求。
7) 危险性较大的施工项目应编制、审批相应的施工方案或作业指导书，并向乙方进行安全施工交底、双方签字确认，督促和指导落实专项安全措施。
8) 督促乙方落实临时用电方案要求的安全措施、开挖的防坍塌措施、高空作业的防坠落措施、施工区域的隔离措施、临时停止工作的锚固措施等专项安全措施。
9) 在劳务作业开始和结束前做好相关单位的交接手续，确认各方交接状态的安全措施。
10) 在城镇、交通道路等人员密集区域施工，应编制交通组织方案和安全措施。督促乙方根据方案和措施要求设置全封闭路栏、安全警示、交通指示和夜间警示灯等。
11) 进入变电站施工做好和相关单位的协调工作，必要时组织签订各方安全协议。
12) 对控制室、继保室、通信机房、计算机室等，已敷设的电缆，已安装变压器、盘柜、蓄电池等设备以及现场的易燃易爆危险品，应采取可靠的防火隔离措施，配置相应的消防器材。
13) 组织乙方落实施工现场临时用电、高处作业、临边和孔洞防护等安全文明施工、环境保护各项措施;建立和执行 SF6 气体的采购、储存、使用和回收处理的安全管理办法和措施。
14) 严格执行工作票、安全施工作业票、动火工作票制度，负责乙方的办票工作，督促乙方按票执行。
15) 组织或督促乙方劳务作业人员定期进行体检。
16) 组织乙方参加相关应急演练，提高应急处置能力。
17) 组织协调同一区域交叉施工，督促各方落实相应的隔离和错时施工等安全措施。
5、乙方的安全文明施工权利和义务
1) 乙方进入现场的劳务作业人员应符合国家和地方的有关用工规定，应是乙方企业在册的体检合格人员，人员应保持相对稳定，进入现场作业的人员应经甲方审核同意。
2) 按规定对员工进行安全教育，对新进厂人员进行三级安全教育和考核;配合甲方组织作业人员(包括现场各类管理人员)的入场安全教育，为安全考试合格人员办理“胸卡(安全合格)证”上岗作业，做到有据可查。
3) 执行有关规定，落实各项劳务作业项目的安全文明施工具体措施。
4) 参加甲方组织的安全工作例会和安全活动，配合甲方解决现场的安全生产问题。
5) 在劳务作业前，进行危险点分析和预控，由作业负责人对作业班组和全体人员进行安全交底，并经全体人员签字确认后，方可开工。
69) 遵守现场安全文明施工管理制度，服从甲方、建设单位、监理对现场安全文明施工的管理，配合安全检查(包括建设单位、总包单位的上级单位和主管部门对工程项目的检查)，对存在问题组织整改。
7) 在甲方指定的区域、时间、工作范围内组织施工作业，未经甲方许可，不得到其他区域和设备上工作，并采取措施，防止因交叉作业与其他施工单位产生相互影响、对人员造成伤害和对已建成设备设施的损坏。
8) 每天由安全人员进行现场安全巡查，检查现场施工人员的行为规范和安全措施落实情况，及时纠正违章、整改安全隐患。
9) 督促接触粉尘、有毒有害等物质的人员正确使用职业病防护用品。
13) 严格执行甲方现场施工脚手架、跨越架验收检查管理制度，按规定搭设、验收挂牌，每日使用前或定期检查，及时维护。
10) 对危险性较大的_带电作业作业项目，落实甲方编制的专项安全技术措施，满足安全施工条件，得到甲方许可，并在甲方专人监护下工作。
11) 落实本劳务作业相关的防火、防大风、防汛、防坍塌、防冻、防暑、防雷、防雨等安全防范措施。
12) 落实甲方制定的施工临时用电管理措施，做好临近带电设备以及其他危险区域的隔离防护和专人监护措施。
13) 制定自带作业工(机)具、安全工器具的管理措施;对使用的作业工(机)具、安全工器具进行检查、维护，确保合格有效，并教育督促劳务作业人员正确使用、维护作业工(机)具和安全工器具。
14) 严格按照甲方的施工方案、作业指导书和安全技术交底要求，落实开挖的防坍塌措施、施工区域的隔离措施、临时间断工作及未可靠固定的设备须采取锚固、接地等专项安全措施。
15) 临近带电设备作业，应保持安全距离，做好安全隔离措施，必须指定专人监护。
16 在可能有感应电压的情况下作业，应保持安全距离，采取有效可靠的接地与防护措施。
17) 施工中可能影响其他施工作业人员或设备的安全时，应向甲方提出相应要求，安全措施落实后方可开展工作。
18) 在电缆层、电缆隧道及 GIS 开关室、容器内、密闭空间等区域内工作，应先按规定进行通风、监测有毒有害气体，符合要求后，方可工作。容器、密闭空间内作业过程中应指派专人监护，并有紧急救援措施;施工照明采用相应等级的安全电源，金属容器外壳及容器内使用的电动工器具要有可靠的接地。
20) 作业人员进入工井作业前，在开启井盖瞬间应防止有害、有毒、可燃气体突然喷出伤人，开启井盖后应加强通风和监测，必须使用非金属梯子上下工井，工井口应用井圈或护栏，作业人员撤离电缆井或隧道后，应立即盖好井盖，以防意外。
21) 落实危险化学品使用和废料处置的要求和措施，并对施工中产生的危险化学废料按规定进行回收和集中处置。
22) 严格执行工作票、安全施工作业票、动火工作票制度，落实相应的安全措施和防火措施。在已受电、投运区域施工，落实设备防护和人身安全措施。
23) 定期组织劳务作业人员身体检查，并按照国家规定为本单位人员办理人身意外伤害保险。
24) 现场一旦发生事故，必须立即进行救援，按要求及时报告有关方面，并做好善后处理工作。
25) 对甲方、监理及上级单位和人员的违反安全生产规定、制度并可能造成安全事故的指令有权拒绝执行，对甲方、监理在安全管理工作中存在的问题有权提出意见和改进建议。
6、需要补充协议内容：乙方施工中发生一切安全问题都由乙方自己承担与甲方无关
三、附则
1、本协议约定的各项条款，经双方签字、盖章后生效，作为合同附件具有同等法律效力，并可独立于主合同存在，甲乙双方应严格按照本协议规定的各项条款，承担相应的安全文明施工、环境保护管理责任。因违反本协议造成的安全事故或环境影响事件，由违约方承担相应的法律责任和经济责任。
2、本协议内容如与国家有关法律、法规和规定不一致，按照国家有关规定执行。
3、协议有效期按照合同工期。合同工期变更，本协议有效期相应变更;合同施工工作内容、范围有变动时，应及时签订补充协议。
4、其他未尽事宜可另行约定。
5、本协议一式六份，甲乙双方各执三份。
甲方： __________________物业服务有限公司 乙方：__________________建筑工程有限公司
单位名称(盖章)：____________________ 单位名称(盖章)：__________________
单位地址：____________________ 单位地址：__________________
法定代表人(或授权代理人)：__________ 法定代表人(或授权代理人)：________
签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日