《招标法人授权委托书范本实用29篇》

招标法人授权委托书范本（精选29篇）

招标法人授权委托书范本 篇1

户名：__________账号：__________开户行：__________

委托方签章

日期：____年____月____日

受托方签章

日期：____年____月____日

委托单位：________________法定代表人：________________

受委托人：姓名：________，工作单位：________________职务：________，职称：________

姓名：________，工作单位：________________职务：________，职称：________

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为：____________________

代理人____________的代理权限为：____________________

委托单位：________________(盖章)

法定代表人：________________(签名)

日期：____年____月____日

招标法人授权委托书范本 篇2

委 托 人：__________ ，性别：__________ ，民族：__________ ，出生日期：_______________年_____月_____日，身份证号码：__________ ，住址为 ，联系方式：__________ 。

受委托人：__________ ，性别：__________ ，民族：__________ ，出生日期：_______________年_____月_____日，身份证号码：__________ ，住址为 ，联系方式：__________ 。

特委托并授权 作为委托人的合法代理人，全权代表委托人办理及处置遗产相关事宜。对受托人在办理以下事项过程中所签署的有关文件手续，所有委托人均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托事项：__________

委托人与受托人系母子关系，本人将本人名下继承于奶奶(姓名：__________ 身份证号：__________ )的银行存款的处置权限委托给受委托人，受托人有权将其继承于奶奶名下的银行卡存款转移给本人哥哥(姓名：__________ 身份证号码：__________ )，由哥哥的母亲(姓名：__________ 身份证号码：__________ )代为保管，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由本人自行承担。

委 托 人(签字、捺印)：__________ 受委托人(签字、捺印)：__________

_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

招标法人授权委托书范本 篇3

委托人：

证件号码：

联系地址：

联系电话、传真、EMAIL：186

被委托人：

证件号码：

联系地址：

联系电话、传真、EMAIL：156

委托事项：

，本人现委托于进行商谈合同条款、签署租赁合同、办理相关业务登记备案等手续。

委托期限：自________年____月____日至________年日止。

本授权书不得转委托。

除非另经合理提前并以明确书面形式通知，上述内容不得变更。

特此证明!

签署确认：

委托人：被委托人：

日期：日期：

招标法人授权委托书范本 篇4

法人授权委托书

委托单位：

法定代表人：

法人授权责任人姓名：

联系电话：

身份证号码：

工作单位：

现委托上述授权责任人作为我单位就办公租赁合同(福田区车公庙海松大厦B-801)代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。 本授权书有效期自签署之日起至此次租赁合同签属之日止。被授权人无转委权。特此声明。

后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。

委托单位： (盖章)

法定代表人： (签名或盖章

法人授权责任人：(签名或盖章)

年 月 日

招标法人授权委托书范本 篇5

委托人(单位)：法定代表人(负责人)：职务：住址：电话：

受委托人姓名：性别：年龄：住址：电话：身份证号码：

现委托在我(单位)一案中，作为我(单位)的特别授权委托代理人，委托权限如下：

1、代表委托人(单位)接受行政机关的调查询问;

2、代委托人(单位)进行陈述、申辩或代为承认相关事实;

3、代签收相关法律文件。

受托人在上述权限范围内所签署的所有法律文书，我(单位)均予以承认。

委托期限：年月日至年月日。

受委托人(签章)：委托人(签章)：

年月日年月日

注：若有涂改，须加盖委托人印章。

招标法人授权委托书范本 篇6

债务人：_________________

营业地址：_________________市__________大街__________号

申请人：______________，上述债务人公司经理

申请目的：请求决定_______________贸易公司为破产人。

事实和理由：

一、债务人公司是以经营_________________产品为主的贸易公司，创立于_____________年。由于经营不善，迄今已负担有附表记载的_________________元债务，而本公司资产只有财产目录中记载的不动产_____________元，动产_________________元，商品_____________元，合计_________________元，实际已债务超过，不能清偿全部债务。

二、继续经营只能增加债务，经本公司上级主管部门_______________贸易公司的同意，申请破产。

附录：

1、商业登记簿抄本，不动产登记表抄本;

2、资产负债对照表;

3、财产目录;

4、债务与债务清册;

5、__________贸易总公司同意破产证明书;

6、本公司工会及职工代表大会申请破产意见书。

此致

__________市__________区人民法院

申请人：_________________贸易公司(章)

法定代表人：______________(章)

______________ 年______________月______________日

招标法人授权委托书范本 篇7

委托人：---，男/女，----年--月--日出生，住址：，公民身份号码/护照编号： 。

受托人：---，男/女，----年--月--日出生，住址： ，公民身份号码 。

委托人---欲购买房屋壹处，该房屋坐落在 ，《房屋所有权证》编号为 号，丘(地)号 ， 结构，建筑面积 平方米。委托人因【原因】，不能亲自到办理上述房屋的买卖手续，特委托---代为办理购买上述房屋的.有关事宜：

1.签订上述房屋的买卖合同;

2.支付购买上述房屋的购房款;

3.验收上述房屋，办理房屋交付手续;

4.办理上述房屋所有权转移登记手续，缴纳相关契税、手续费等费用;

5.领取上述房屋的房屋所有权证;

6.【其他事宜，如办理上述房屋的国有土地使用权证转移登记手续，交纳相关费用，领取国有土地使用权证等等】

受托人---在在办理上述事宜过程中所签署的相关文件，委托人均予以认可。

委托期限： 月/年，自----年--月--日起，至----年--月--日止。

受托人有/无转委托权。

招标法人授权委托书范本 篇8

法人授权委托书

本人 系 的法定代表人，现委托 为我公司的法定委托人。委托其参加：“ ”投标活动及办理与之相关的一切事务，我均与承认，此委托书仅用于该工程投标过程中，结束后此委托书自动失效。

代理人无转委权，特此委托。

授权单位：

法人代表：

20xx年1月3日

招标法人授权委托书范本 篇9

委托人：________________________

受托人：________________________

兹委托我单位员工________（等）________位同志，前往你处代表本单位负责招聘事宜，请予以接洽。

人员信息：

姓名_________________________________

身份证_______________________________

职位_________________________________

联系电话（手机）_______________________

[备注]

其权限为办理相关招聘业务：

现场招聘、网络招聘、报纸招聘、委托招聘、信息张贴。

以上人员若有人事变动，我单位将以书面形式通知你方，如果我单位未及时通知你方，所造成的一切经济责任和法律后果由本单位承担！

特此申明！（有效期6个月）

委托人（签字）：____________受托人（签字）：____________

__________年_______月______日__________年_______月______日

招标法人授权委托书范本 篇10

兹委派作为我单位法人授权代表办理项目的合同备案工作，负责全权处理我单位在本项目合同备案中的有关事宜。法人授权代表在本项目合同备案中所签署的一切文件和处理的一切有关事宜，我单位均予以承认。

法人授权代表(被授权人)情况：

姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________职务：_________________

联系地址：_________________

邮编：_________________电话号码：_________________传真号：_________________

授权单位名称(公章)：_________________

法定代表人(签字)：_________________

授权日期：_________________

法人授权代表(签字)：_________________

(被授权人)

招标法人授权委托书范本 篇11

法人授权委托书

本授权委托书声明：本人 (身份证： )，系 (单位名称)的法定代表人，现授权委托本公司的(身份证号：)代表本人全权处理 (公司名称)在中国邮政储蓄银行股份有限公司十堰市分行的贷款事宜并签署相关文件

委托期限至 止

特此委托。

单位名称(盖章)：

法定代表人(盖章或签字)：

20xx年10月28日

20xx法人授权委托书范本范文2

授权委托书

委托单位：

法定代表人：

法人授权责任人姓名：

联系电话：

身份证号码：

现委托上述授权责任人作为我单位在 办理签订合同、款项结算事务上的全权代表，代表法人签署相关文件，我单位承担相应的法律责任。

本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。

委托单位： (盖章)

法定代表人： (签名或盖章)

法人授权责任人：(签名或盖章)

年 月 日

招标法人授权委托书范本 篇12

委托人：

姓名：性别：身份证号码：

受托人：

姓名：：性别：身份证号码：

我(委托人)占100%份额，拥有位于的房产，房产证号为，现就出售该房产事宜，本人在此委托上述受托人为我的代理人，在代理期限：________年____月____日至________年____月____日内，受托人均可单独以我的名义办理如下事项：

1.代为收取与上述房产有关的款项，包括但不限于：购买方贷款款项、售楼款项和购买方的银行按揭贷款等等;指定按揭贷款及抵押贷款收款账户;并将上述款项存入业主

指定账户(账户名：开户行：银行账号：);签署银行《按揭贷款存入账户确认书》等明确收款账户的文件;代为签署银行抵押物价值确认函。

2.代为到房地产权登记中心及相关部门办理打印产权资料查询表;到房地产权登记中心或产权登记部门办理数据变更、产权年限变更、姓名身份证号码变更、调档、领取修改记录单、领取变更后的房地产证等相关手续;到深圳市房地产权登记中心或地税局等相关部门签署《房地产交易环节个人所得税免征申报表》及办理减免个人所得税等一切相关手续。

3.代为到银行办理上述房产的资金监管手续，收取或者指定账户收取监管资金，签署办理及解除资金监管手续所需要签署的申请、资金监管协议及相关文件资料。

4.代为办理产权过户手续及交纳相关税费、交易手续费等，包括但不限于签署《房地产买卖合同》等办理房产转让

委托人：

________年____月____日

招标法人授权委托书范本 篇13

兹委托 (单位) (先生、女士)为注册登记申请人。其权限为：全权办理 企业(公司)的名称预核、设立(开业)、变更、备案、注销等登记事宜。有效期自 年 月 日至 年 月 日。

委托人：(签字、盖章)

年 月 日

招标法人授权委托书范本 篇14

委托单位名称：_____________

住所地：___________________

法定代表人或主要负责人姓名：________________职务：______________

受委托人姓名：__________________性别：_____________年龄：______________

工作单位：________________

住址：_________________电话：___________________

现委托_______________在我单位与_______________一案中，作为我方参加行政复议的代理人。代理权限如下：___________________

_____________年_____________月________________日

(委托单位公章)

委托单位法定代表人：_________________

或主要负责人签字：________________

受委托人签字：_________________

招标法人授权委托书范本 篇15

授权方：地址：

法定代表人：

被授权方：地址：

法定代表人：营业执照号：

一、授权依据

本授权委托书依据上述双方于200 年 月 日共同签署并已生效的《 》(填写合同编号、名称)出具。

二、授权范围

(一)授权的地域范围

本《授权委托书》只适用于 省 市范围内办理授权事项之用，超越授权地域范围使用本《授权委托书》均属无效使用，不对授权方产生任何法律效力，一切后果由被授权方自行承担。

(二)授权的事项范围

授权方兹授权被授权方在授权地域范围内从事如下事项：

(详细按照授权依据上的授权事项进行填写)

在上述授权事项范围内，被授权方通过合法方式代表授权方从事活动的，其法律后果方由授权方承担，否则被授权方任何超越授权事项行事或以不合法的方式行事的，产生的一切后果概由被授权方自行承担。

三、授权期限

1、本授权委托书的有效期为 年，自 至 止。

2、授权方在授权期限内合法提前撤销授权的，授权亦自行终止，本《授权委托书》失效。

3、授权期限到期，本《授权委托书》失效。

授权期限到期或授权被授权方提前撤销后，被授权方仍以授权方名义行事的，对授权方不产生任何法律效力，一切后果由被授权单位自行承担。

四、其他

1、本《授权委托书》自授权期限开始之日起生效。

2、本《授权委托书》一式二份，双方各持一份，均具有同等法律效力。

3、本《授权委托书》未尽事宜，按双方签署的《 》(就是填写授权依据)执行。

4、本《授权委托书》不得擅自转借、涂改或复印，否则无效。

5、本《授权委托书》失效后，被授权方需将《授权委托书》退回授权方。

授权方： (盖章)

年 月 日

注意事项：

招标法人授权委托书范本 篇16

公司现委托下列持卡人作为 款项的收款人。骏网公司对上述账号的付款视为向 公司完成付款。

持卡人信息：

账户名：

卡号：

开户行：

公司(公章)

持卡人(签字)

日期：

委托书的基本规范：

凡本人无法亲自办理相关手续，需委托他人办理的，需制作《委托书》，具体格式如下:

1、本人亲笔书写委托书，标题写明:委托书

2、委托书内容包括:

(1)委托人姓名: 身份证号: 地址: 联系电话: 邮编:

(2)受委托人姓名: 性别: ，工作单位: 地址: ，身份证号: 联系电话: 邮编:

(3)具体委托事项、委托范围:委托人委托上列受委托人在委托人与 (单位、个人)的 业务中，作为委托人的商品生产方，其代理权限为全权代理，即:全权生产委托方委托商品。

(4)上述各项内容，需书写(复印)在同一页纸内;

(5)如《委托书》由二张纸及其以上构成的，属无效委托，不予认可。

3、委托书最后应有委托人、被委托人签字落款及日期

4、被委托人凭《委托书》及被委托人证件办理相关手续。

5、相关部门凭《委托书》办理手续，并将留存该《委托书》存档。

收款委托书范本：

致：_________________公司

我单位因业务需要，现委托 公司作为我单位合法委托代理单位，授权其代表我单位进行***和代收款工作。该委托代理单位的授权范围为：代表我单位与你单位进行***和代收款活动有关的事务。在整个***和代收款过程中，该代理单位的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理单位行为的全部法律后果和法律责任。 代理单位无权转换代理权。特此委托。

代理单位名称： 法人：

工商注册证号码：

委托单位法人(签章)：

委托单位：公司

日期： 年 月 日

附：代理单位工商营业执照复印件 (加盖公章)

代理单位法人证明

委托单位工商营业执照复印件(加盖公章)

委托单位法人证明

致*公司：

本人(，身份证号码：)系*公司的法定代表人，现授权委托本公司员工(身份证号码：)前往贵司办理*项目货款结算事宜，请予以办理。

委托人：

*公司

招标法人授权委托书范本 篇17

委托人：_x性别：x身份证号：________x

被委托人：_x性别：x身份证号：________x

本人工作繁忙，不能亲自办理的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任.

委托期限：

委托人：

__年_月_日

招标法人授权委托书范本 篇18

授权委托书

委托人：

受委托人：

委托人现委托受委托人作为委托人与 执行纠纷案的执行代理人，代为申请执行被执行人的财产。

受委托人的代理权限为：

1、代为执行立案;

2、代为进行执行和解;

3、代为领取执行款项;

4、代为签收有关法律文书。

委托人：

年 月 日

招标法人授权委托书范本 篇19

单位账户业务授权委托书

中国民生银行 支行： 本人系 (单位名称)的法定代表人/单位负责人 【证件种类： 证件号码： 有效期限： 】在贵行开立的单位银行结算账户的账号为： 。 现特授权本单位 (经办人，须为申请单位人员)【证件种类： 证件号码： 有效期限： 联系电话： 】

办理此账户： □开户 □账户信息变更 □印鉴变更 □销户或其他

支付密码：

□发行 □加载 □修改 □作废 □其他________________

企业网上银行： □申请 □维护 □注销 □其他 其他业务： 并授权以下人员以其个人印鉴以及我单位财务专用章(或单位公章)作为银行预留印鉴，该印鉴在贵行的所有支付凭证上的签章行为所引起的一切法律后果由我单位承担：

受权人1：姓 名： 证件种类： 证件号码： 有效期限：

受权人2：姓 名： 证件种类： 证件号码： 有效期限：

受权人3：姓 名： 证件种类： 证件号码： 有效期限： 备注： 代理期间：自 年 月 日起至 年 月 日止。

本单位对上列委托代理人的代理行为承担全部民事责任并自愿承担风险，如本授权委托书载明的授权事项和权限不明，代理人的代理行为也由本单位承担。

申请单位签章(公章)：

年 月 日

附注：

1、该授权书不得随意涂改，如有更改，申请单位在更改处加盖公章确认。

2、如有预留印鉴组合情况，请在印鉴卡及本委托书上标注(两者应表述一致)，也可单独出具印鉴授权委托书等予以说明。

3、印鉴组合中包含法定代表人签章的，法定代表人的姓名应在受权人栏中注明。

招标法人授权委托书范本 篇20

委托单位： 注册地址： 法人代表姓名： 性别： 年龄： 职务： 住址： 受委托人姓名： 性别： 年龄： 职务： 住址： 工作单位：

我系 的法定代表人，现委托 为我的代理人，并以我的名义参加 的投标活动及商务洽谈，中标后依据建设工程合同管理的有关规定签订建设工程施工合同。委托人所签署的一切有关文件，我均予以承认。 特此证明。

受托人无转让委托权。

委托单位：(盖章)

委托单位法定代表人：(签字、盖章)

日期： 年 月 日

招标法人授权委托书范本 篇21

中国xx银行 (网点全称)： 我单位(公司)现委托下述受委托人作为我方代理人到你行办理以下业务： 委托人：

法定代表人：

企业(单位)名称：

受委托人之一：

姓名： 性别：

证件类型： 证件号码：

受委托人之二：

姓名： 性别：

证件类型： 证件号码：法人授权委托书一、授权权限：

现委托上述受委托人作为我方的代理人。代理权限为：

(一)代理我方办理我方在你行开立的以下账户的电子银行业务

□申请注册;□注销;□信息变更;□证书挂失;□补办;□更新;□证书与密码信封领取;□其他____________事项(入选项打“√”，不选项打“” )：

1、

2、

3、(二)代理我方向上述银行领取我方企业网上银行的管理员、操作员证书两码信封。需领取两码的管理员及操作员的相关信息如下： 管理员： (证件名称： 证件号码： ) 操作员： (证件名称： 证件号码： )

操作员： (证件名称： 证件号码： ) 操作员： (证件名称： 证件号码： ) 操作员： (证件名称： 证件号码： )

二、授权期限：

上述授权权限自签发之日起至 年 月 日止。

三、特别声明：

上述代理事项两位受委托人均可独立代理。各受委托人在权限内代我方办理的上述事项我方均予以承认。

委托人(公章)：

法定代表人：

年 月 日

招标法人授权委托书范本 篇22

委托人：

法定代表人：___ 地 址：______ 电话：______ 传真：___ 邮编：___

受委托人姓名：许__ 手 机： 律师执业证号：

工作单位：____律师事务所

地址：____钱江大厦15楼D - E座 电话： 传真： 邮编：

现委托上列受委托人在本单位与_________ 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

委托代理人的代理权限为以下第贰项。

就___有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

(一) 一般代理：代为起诉，代为收集、提供证据，有权出庭陈述、参与辩论，代为收取有关法律文书等;

(二) 特别授权(包括但不限于)：代为起诉，代为承认、增加、变更、放弃诉讼请求，代为收集、提供证据，有权出庭陈述、参与辩论，与对方和解，提起上诉，申请撤诉，申请执行，收取有关法律文书等特别授权。

委托人：

20__年_月_日

招标法人授权委托书范本 篇23

致:___________(投标人名称)，为中华人民共和国合法企业，法定地址:________________。

(营业执照法定代表人)特授权________代表我公司全权办理_________________的投标、谈判、签约、执行等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同。法人授权委托书范本。

我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全部职责。

在招标人收到撤销本授权的通知以前，本授权书一向有效。被授权人签署的所有文件、协议及合同(在本协议有效期内签署的)不因授权的撤销而失效。

被授权人不得转授权。

被授权人签名(章):________授权人签名(章):________

职务:________职务:________

联系电话:________________联系手机:________________单位传真:________________

公章

________________年________月________日

注:(1)本授权书务必由法定代表人本人签署，不理解法定代表人的委托人(比如公司总经理、商务经理)的.转授权;

(2)若被授权人有两名或两名以上，如未个性声明，则任一被授权人签署的有关文件、协议、合同或处理的相关事务均应视为有效;

(3)每个投标人本项目只需填写一份授权书;

(4)字体加黑部分为务必填写的资料。

招标法人授权委托书范本 篇24

你好，民事上诉状授权委托书范本如下

授权委托书

受委托人姓名：_________________

受委托人身份证号码：_________________

现委托上列受委托人在我与

作为我的诉讼代理人。

代理人_的代理权限为：

代为提起诉讼;代为答辩;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为调查收集证据;代为出庭参加诉讼;代为调解;代为和解;代收法律文书。

委托人(签字)：_________________

受委托人(签字)：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

附：_________________委托人：_________________

代理人：_____________

招标法人授权委托书范本 篇25

委托单位名称：___

公司住所：______

法定代表人：_____

受委托人：___

职务：___

身份证号码：______

一、委托事项：

授权委托上列受委托人向国家有关职能部门办理___变更为___的登记事宜。

二、委托权限：

1、同意受托人对所有变更登记材料签署核对意见;

2、同意受托人修改有关变更申请表格的填写错误;

3、同意受托人领取变更后的棉花加工资格认定证书;

4、受托人在上列委托权限范围内的所有签名视同委托人的行为，与委托人的法定代表人签名具有同等法律效力。

本委托授权期限至受托人办毕___资格变更登记，领取棉花加工资格认定证书之日止。

委托人：

法定代表人签名：

-年-月-日

招标法人授权委托书范本 篇26

兹授权委托 先生/女士代表本公司/本人出席股份有限公司X年第二次临时股东大会，并代为全权行使表决权，并签署相关文件。本授权书不作特别指示，受托人可以按自己的.意思表决。本公司愿意对受托人行使的表决权和签署的相关文件承担全部责任。

本项授权的有效期限：自签署日至本次会议相关文件签署完毕后止。

委托人签名：______________

(法人股东由法定代表人签名并加盖单位公章)

委托人股权凭证号：______________

委托人持股数量：______________

受托人签名：______________

受托人身份证号码：______________

签署日期：____ 年 _____ 月 _____ 日

招标法人授权委托书范本 篇27

委托人：王，男，汉族，________年____月____日出生，××省××市人，××市××公司职工，住××市路号

委托事项：在我与张遗产纠纷一案中，委托受托人作为我的诉讼代理人。

委托权限：起诉、出庭、承认、变更、放弃诉讼请求，参加调解，进行和解。

委托期限：至本案审理终结时止。

代理人：张，××市律师事务所律师。

代理事项：在我与张遗产纠纷一案中，委托代理人作为我的诉讼代理人。

代理权限：起诉、出庭、承认、变更、放弃诉讼请求，参加调解，进行和解。

代理期限：至本案审理终结时止。

招标法人授权委托书范本 篇28

我单位有限公司授权(身份证号：____________________) 同志作为我单位的合法委托代理人，授权其代表我单位办理组织机构代码证并签署和处理相关文件，在其办理组织机构代码证的整个过程中，该代理人的一切行为均代表单位，与本单位具有同等法律效力。本单位将承担代理人行为的全部法律责任。

特此委托!

单位盖章(公章)：

法定代表人签字(或盖章)：

经办人签字：

年 月 日

招标法人授权委托书范本 篇29

甲方：__________乙方：__________

甲乙双方经过友好协商，就乙方委托甲方承办_________公司XX年度年检有关事项达成如下协议：

一、甲方受乙方委托办理

1、外经批准证书年检;

2、国税登记证年检;

3、地税登记证年检;

4、外汇年检;

5、财政登记证年检;

6、工商营业执照年检;

7、统计部门(网上数据)年检;

二、乙方责任

1、按要求填写年检表格，所填数据应准确、无误;

2、提交的资料应真实、合法、有效，并积极配合甲方工作。

三、费用

乙方向甲方支付服务费人民币叁仟元整。

四、其他事项

1、如乙方中途停办，已支付的服务费甲方不予退回;

2、因乙方提交的资料不符合要求，未通过个别部门的年检，已支付的服务费甲方不予退回，甲方不承担责任。

3、部门过期年检罚款由乙方支付，甲方不承担责任。

甲方 ：___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日